Endodontinis gydymas kasdienėje praktikoje – kaip priimti sprendimą ir kodėl kartais gydymas lydimas nesėkmės?

Labai dažnai daug kalbame apie endodontinį gydymą, jo galimybes ir atlikimą, tačiau man visuomet iškyla klausimas – ar pakankamai dėmesio vizito metu skiriame diagnostikai, vertinimui, komunikacijai su pacientu ir sprendimo priėmimui?

Pastaruoju metu populiaru sakyti – ir aš visiškai su tuo sutinku – kad stebėjimas irgi yra gydymo dalis. Todėl pabandysiu, remdamasi daugeliu literatūros šaltinių, apžvelgti endodontinio gydymo nesėkmių priežastis ir į ką turėtume atkreipti dėmesį, norėdami priimti sprendimą.

Iš esmės endodontinio gydymo tikslas yra ligos pašalinimas – infekuotų pulpos audinių eliminavimas, kanalų instrumentavimas, intrakanalinių medikamentų taikymas bei plombavimas. Pagrindinis mūsų tikslas, naudojantis šiais įrankiais, apsaugoti pacientą nuo infekcijos plitimo, sustabdyti patologinį procesą bei užtikrinti ilgalaikę prognozę, kitaip tariant, biologinį gijimą. Šioje vietoje iškyla klinikinio atvejo sėkmės vertinimo „problema“. Endodontijoje rezultatus galime vertinti trimis pagrindiniais būdais.

• Simptomatikos vertinimas. Ne visada gali būti objektyvus.
• Periapikalinių audinių biopsija ir histologinis vertinimas. Kasdienėje klinikinėje praktikoje pakankamai sudėtingas ir nepatogus.
• Rentgenologinis vertinimas. Turbūt sutiksite su manimi, kad dažniausiai, ypač sekimo atvejais, vertiname rentgenologinį tyrimą. Tai yra mūsų atskaitos taškas, pagal kurį sprendžiame atvejis sėkmingas ar ne. Jame stebime kaulinių struktūrų pokyčius, tačiau ar tai atspindi biologinį gijimą?

Atlikus diagnostiką ir įvertinus esamą situaciją, galiausiai priimamas sprendimas.

Buvo atlikta nemažai studijų apie tai, kaip gydytojai priima sprendimus ir kokios lydimos prognozės. Reit and Grondahl pateikė pasiūlymą gydytojams apie mąstymo medį, kuriuo sekant būtų galima pasiekti geresnių rezultatų. Nors šiandien tiesiogiai tokiais medžiais nesinaudojame, tačiau visa endodontinio gydymo prognozė ir seka, dėl ko ir mūsų klinikinis mąstymas pastatytas šiuo principu.

Prieš pradedant endodontinį gydymą, svarbu pradėti nuo kelių klausimų.

1. Pamatę rentgenologinius pakitimus po šaknimis: tai galimas gijimas ar ne? Jeigu galimas, dantis sekamas ir stebimas atitinkamą laikotarpį.
2. Jeigu pacientas ir jo gydytojas danties nesekė, neturime anamnezės ir rentgenologinių nuotraukų, klausimas sau būtų toks: ar mano profesiniai įgūdžiai, žinios, laiko ir finansinės sąnaudos pacientui yra pakankamai adekvatūs pasiekti geresnius rezultatus?

Daugelis lėtinių apikalinių periodontinių atvejų statistiškai sėkmingai sugyja per du metus, tačiau stebėjimas ir sekimas rekomenduojamas keturis metus. Iš klinikinės pusės, jeigu stebime, kad prieš keturis metus gydytas dantis vis dar rentgenologiškai atrodo taip pat, mūsų sprendimas būtų atlikti endodontinį pergydymą vertinant savo kompetencinius sugebėjimus.

Mums, kaip gydytojams, svarbu suprasti ir priimti, jog nesėkmingą gydymą lėmė mikroorganizmų sukelta patologija ir kiek mūsų turimi įrankiai – žinios, darbo priemonės, gali padėti sprendžiant vieną ar kitą problemą. Svarbu nepamiršti ir kito endodontinio pergydymo būdo – endodontinės mikrochirurgijos, kuri dažnai labai efektyviai padeda turint pasikartojančias infekcijas kanaluose, ypač su išreikštomis anatominėmis struktūromis viršūninėje dalyje.

Dar viena labai svarbi mūsų pareiga – informuoti pacientą pakankamu ir suprantumu informacijos kiekiu. Galutinis sprendimas turi būti jo. Tik jis gali įvertinti, kokie simptomai jam toleruotini, kokie ekonominiai kaštai jam tinkami ir kurios rizikos jam atrodo vertos.

Įvertinę bei priėmę sprendimą gydymui, turėtume dar kartą prisiminti faktorius, kurie galimai lėmė pirminio gydymo nesėkmę. Juos galime suskirstyti į tris grupes.

1.Faktoriai, darantys įtaką gydymo kokybei prieš pradedant gydymą.

Endodontiniame gydyme tokie faktoriai, kaip amžius, lytis, bendra sveikatos būklė, neturi itin išreikštos bei statistiškai patikrintos reikšmės, tačiau vietiniai faktoriai, kaip kišenių gylis, karioziniai audiniai, jau turi reikšmės palankiai ar nepalankiai gydymo prognozei. Kitas svarbus elementas – rentgenologinis tyrimas. Klinikiniai tyrimai rodo, kad gydant dantis, turinčius radiologinius pakitimus, gijimo efektyvumas jau yra 10–25 % mažesnis, lyginant su tuo, kai pradedame gydymą be Ro pakitimų.

Plombinės medžiagos prastūmimas kaip komplikacija nedėkinga ne dėl prastumtos medžiagos (kūnas puikiai toleruoja gutaperčą), tačiau dėl infekuotuose kanaluose esančių mikroorganizmų, pakliuvusių už šaknies viršūnės. Atlikti tyrimai rodo, jog kitos komplikacijos, tokios kaip perforacijos, intrumentų atsidalinimai, neturi tokio tiesioginio ryšio periapikaliniam gijimui ir prognozei – lyginant su perinstrumentavimu.

3.Faktoriai, turintys įtakos gydymo kokybei po endodontinio gydymo.

Nuolatinė restauracija turi tiesioginę įtaką endodontinio gydymo sėkmei. Pralaidžios restauracijos lemia bakterijų susikaupimą po jomis ir ilgainiui kanaluose. Kitas svarbus faktorius – seilių patekimas po restauracijomis, kuris laikui bėgant gali sukelti minkštojo užpildo tirpimą (žinoma, priklauso nuo užpildo savybių). Bet kokiu atveju svarbu paminėti, kad tiksliai ir hermetiškai atliktas endodontinis gydymas sumažina vainikinės dalies pralaidumo sukeliamas rizikas. Idealiu atveju turėtume turėti hermetišką kanalų užpildymą ir hermetišką restauraciją. Pagal atliekamas studijas kaiščių dėjimas didelės įtakos ilgaamžiškumui neturi, tačiau būtina palikti 3 mm gutaperčos viršūninėje dalyje. Yra studijų, rodančių, jog vietos kaiščiui formavimas kanale gali pažeisti minkštojo užpildo ir dentino jungtį. Todėl žinant, jog vėliau gali būti dedamas kaištis, tikslinga iškart palikti jam vietą.

Ne visada klinikinėje praktikoje pavyksta išvengti visų trijų aukščiau minėtų faktorių sukeliamų pasekmių. Apie tai pačios detaliausios ir didžiausios imties studijos buvo atliekamos Skandinavijos šalyse, kur vertinta priklausomybė tarp atlikto endodontinio gydymo kokybės ir endodotninio gydymo sėkmės. Studijos parodė, jog bėgant metams 25–35 % endodontiškai gydytuose dantyse jau stebimi rentgenologiniai pakitimai. Ilgainiui panašios studijos atliktos Azijos ir Europos šalyse parodė tą patį. Čia sutinkama priešprieša tarp to, kokius sėkmės procentus galime pasiekti, jeigu gydymo eigoje laikomės rekomendacijų ir protokolo (85–90 %), ir tarp to, ką pasiekiame iš tiesų (60–70 %). Todėl mūsų, kaip klinikinį darbą dirbančių gydytojų, tikslas šiuos didesnius procentus privesti prie savo kasdienės praktikos.

Gydytojo darbe svarbus kiekvienas žingsnis. Klinikinio atvejo bei paciento pasitikimas, įvertinimas, diagnostika, sprendimo priėmimas, gydymo eiga, informacijos perteikimas pacientui. Viskas turi būti atlikta čia ir dabar, kai pacietas mūsų kabinete. Tai reikalauja daug kompetencijų, išmanymo bei asmeninių savybių. Todėl linkiu kolegoms priminti sau, kokį atidų darbą dirbame, kokie atsakingi esame, ir nepamiršti – visada dirbame ir stengiamės geriausiai kaip galime, todėl svarbu nepalikti vietos papildomam ir nereikalingam stresui. Jei nerimaujate ir norite su kažkuo pasitarti – aš visada atvira Jums padėti.

Su geriausiais linkėjimais
gydytoja odontologė Austėja Kalkienė